< 별표2 >

사회복지시설 등의 도시가스요금 경감요청 신고서
신청인	성 명			법인 (시설)명
	주 소	(전화 )
시설개요	명 칭			사업의 종류
	소재지	(전화 )
	시설장의 성 명			생년월일
	설치 연월일			입소 정원
시설설비	가스사용시설의 용적률 산정용 면적		㎡	기타에너지사용 시설의 용적률 산정용 면적		㎡
	단독 가스계량기 설치 유 무 : （단독계량기 / 공동계량기)
사회복지사업법(감염병예방법)에 의해 설치, 운영하는 사회복지시설로서 산업자원부의 사회복지시설에 대한 도시가스요금 경감지침에 따라 도시가스요금을 경감받고자 신고합니다. - 일반도시가스사업자의 정기적인 경감시설 확인 후, 경감자격 미대상시 부당하게 경감 받은 금액은 반환함에 동의합니다. - 이전·휴업·폐업·용도변경 등 변동사항이 발생하는 경우에는 그 변동내용을 대화도시가스사에 통보하겠으며, 통지누락으로 부당하게 경감 받은 경우 이를 반환하고, 정상요금과의 차액에 시중 은행의 일반자금 대출연체 이자율에 부당하게 경감 받은 기간을 고려하여 산정한 금액을 추가로 납부하는데 대하여 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) (대화도시가스회사 사장) 귀하 첨부 : 1. 사회복지시설 신고서(설치신고필증) 사본 1부. 1-1 (감염병 관리시설일 경우) 감염병관리기관 지정서 사본 1부 2. (가스계량기를 설치하지 않은 경우) 가스사용량 추정을 위한 관련 증빙자료 1부. 끝. 3. <별지 1> 개인정보 수집/이용∙제공 위탁 동의서(동의 거부시 경감불가)

<별지 1>

도시가스요금 경감요청 신청 개인정보 수집/이용·제공 위탁 동의서

대화도시가스는 산업통상자원부의 사회복지시설 도시가스요금 경감지침에 의거 가스요금 경감을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 개인정보보호법 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집·이용 처리 동의

1. 수집·이용 목적 : 요금 경감대상 자격 여부 , 자격변동 확인 및 요금정산

2. 수집·이용 항목

- 고객정보 : 신청인의 성명, 주소, 연락번호, 시설장의 성명 및 생년월일 등

- 시설정보 : 시설명칭, 사업의 종류, 법인번호, 시설 소재지 등

3. 이용 및 보유 기간 : 요금경감 종료 후 5년

4. 동의거부시 불이익 사항 : 도시가스 요금경감 서비스 제공 불가능

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용 처리에 동의합니다.  동의 ▢   미동의 ▢

▶개인정보 제3자 제공 및 처리 동의

※ 동의거부시 불이익 사항 : 도시가스 요금경감 서비스 제공 불가능

제공하는자		제공받는자	제공항목	이용목적		보유 및 이용기간
보건복지부		가스도매사업자 일반도시가스사업자	고객정보 경감대상자정보	요금 경감대상 자격 여부, 변동 확인 및 요금정산		요금경감 종료 후 5년
일반도시가스사업자		가스도매사업자
가스도매사업자		보건복지부, 일반도시가스사업자
	위 사항을 숙지하고 개인정보 3자 제공 및 처리에 대하여 동의합니다.				동의 ▢ 미동의 ▢

본인은 개인정보의 수집·이용·처리·제3자 제공 내용을 숙지하였으며, 도시가스요금경감을 받기 위한 관련사무의

처리를 위하여 위의 개인정보를「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 일반도시가스사업자 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

경감대상(시설명)                                             대표인(시설장)             (서명/인)

신청인(대리인)                    (서명/인)

※ 개인정보처리 업무위탁 고지 : 대화도시가스는 도시가스요금 경감요청 신청서 및 첨부서류

접수와 전산입력 등 정보주체의 편의를 위해 00개 (법인)고객센터에 개인정보 처리업무를

위탁하고 있습니다.